Интернет-аптека
Купить куклу ручной работы
Ирис, центр женского здоровья, Челябинск

Последний вопрос

Анализ осложнений орбитальных имплантаций

Литературные данные последних лет свидетельствуют о возросшем интересе офтальмохирургов к операциям первичного и отсроченного формирования опорно-двигательной культи (ОДК) для ношения косметического глазного протеза. Восполнение дефицита объема орбиты проводится различными биологическими и синтетическими имплантатами. По данным разных авторов, риск возникновения осложнений варьирует от 6 до 27% случаев (Шляхтов М.И. с соавт., 2001). По данным Филатовой И.А. (2006) обнажение синтетических имплантатов выявляются в 4-83%.

Цель работы: проанализировать осложнения после операций по формированию опорно-двигательной культи (ОДК), разработать способы их предупреждения и лечения.

Материалы и методы. С 1998 по 2004гг. прооперировано 103 пациента с последствиями травм глаза и орбиты. 57 (55,3%) пациентам произведена операция эвисцеро-энуклеация (Э-Э) передним доступом, 39 (37,8%) - задним доступом с сохранением роговицы; 7 (6,8%) пациентам отсроченная имплантация культи. Для имплантации использовали биоматериал «Аллоплант» (БМА) производства ФГУ ФЦГиПХ г. Уфа. Средний возраст - 41,8 года (от 2 до 68 лет).
38 (36,9%) из 103 обследованных пациентов имели проблемы в послеоперационном периоде.

Все имеющиеся осложнения были разделены по сроку возникновения: на ранние (до 1 месяца после операции) и поздние (более 1 месяца). 16 (43,2%) из 37 пациентов имели более чем одну проблему. Всем пациентам до и после операции производили стандартные офтальмологические исследования, а также специальные антропометрические измерения орбит и анкетирование для выяснения субъективных ощущений пациентов при ношении протеза. Срок наблюдения от 1,5 до 5 лет.

Результаты и обсуждение. Наибольшее количество осложнений мы наблюдали на этапе отработки техники операции и методики ведения послеоперационного периода.

Ранние послеоперационные осложнения

У 19 (18,4%) из  103  пациентов оперированных с применением БМА в раннем послеоперационном периоде наблюдался выраженный отек конъюнктивы и мягких тканей орбиты разной степени выраженности вплоть до ущемления конъюнктивы между веками. Детально изучая каждый случай осложненного послеоперационного течения, сделаны выводы: недостаточное время обработки Аллопланта в физиологическом растворе (менее 1 часа) перед операцией привело к выходу консерванта (70° этилового спирта) в мягкие ткани орбиты, вызывая явления токсического отека тканей орбиты в 6 из 19 случаев. Это осложнение мы наблюдали только во время освоения практической работы с БМА. В 5 случаях из 19 послеоперационный отек был связан с ретробульбарной интраоперационной гематомой и купировался по мере ее рассасывания; в 8 - с ранним, на 3 день, снятием повязки. По законам течения послеоперационного периода любой раны на 2 – 3 день после оперативного вмешательства наступает отёчная фаза воспаления. Если в этот момент снимают давящую повязку, которая удерживает внутриорбитальное давление мягких тканей, отек усиливается, вплоть до хемоза 2 степени. С умеренным отеком нам удалось справиться путем накладывания давящей повязки на срок 5-7 дней после операции, при наличии хемоза давящую повязку сочетали с вставлением лечебного протеза. Лечебную блефароррафию выполнили только у одного пациента с выраженным инраоперационным ретробульбарным кровотечением.

Расхождение швов конъюнктивы и теноновой капсулы с обнажением Аллопланта в сроки 25-30 дней после операции наблюдалось у 9 (8,7%) пациентов. Это осложнение было связано во всех случаях с погрешностями хирургической техники: в 2 - с ушиванием переднего листка теноновой капсулы кетгутовыми швами, и склеральных лепестков шелком (при первой Э-Э).  3 случая лизиса роговицы и обнажения БМА при заднем способе Э-Э были связаны с несоответствием уменьшенного склерального бокала (при субатрофии 2-3 степени) и объемного БМА, как следствие, большого натяжения тканей. Во всех этих случаях ушивание переднего листка теноновой капсулы было произведено викрилом 5/00.

Использование Аллосухожильных нитей, показанных в качестве погружного шовного материала для соединения тканей, испытывающих значительную статическую и динамическую нагрузки, позволяет избежать этого осложнения. Послабляющие разрезы на склеру для свободного положения Аллопланта также предупреждают обнажение имплантата.

  • В 3 случаях расхождение швов и обнажение Аллопланта произошло по месту несостоятельного рубца при выполнении задней Э-Э через 2,5 месяца после обширного проникающего корнеосклерального ранения, в 1 случае по фильтрующей зоне после антиглаукоматозной операции.
  • У 5 пациентов после курса консервативной терапии (активные инстилляции антисептиков, препаратов улучшающих регенерацию) самостоятельно произошла эпителизация Аллопланта и заживление раны вторичным натяжением.
  • 4 пациентам пришлось оперативно удалить поверхностную лизированную часть Аллопланта, после чего рана быстро (в течение 3-5 дней) зажила вторичным натяжением. Инфицирование и выталкивание Аллопланта из орбиты не наблюдалось.

Длительно сохраняющиеся болезненные ощущения беспокоили 3 (2,9%) пациентов, купировать их удавалось приемом аналгетиков per os. Длительность болей не превышала 2 недель, и по нашим наблюдениям, связана была с наличием ретробульбарной гематомы и хемоза 2 степени.

Самое большое количество 19 (18,4%) осложнений было связано с отеком конъюнктивы, который купировался в течение 7-15 дней. Обнажение и лизис части передней поверхности Аллопланта наблюдался у 9 (8,73%) из 103 пациентов, что потребовало консервативного - у 5 (4,8%) и оперативного лечения у 4 пациентов (3,9%). Все осложнения наблюдались при отработке техники оперативного вмешательства и тактики ведения послеоперационного периода.

Поздние послеоперационные осложнения и методы лечения

Киста конъюнктивы была обнаружена у 6 (5,8%) пациентов, которым выполнена задняя Э-Э, при осмотре пациента перед индивидуальным глазным протезированием, т.е. через 6 месяцев после операции. Вскрытие кисты и обработка полости р-ром 5% йода позволяло избавиться от этого осложнения. Изготовление индивидуального глазного протеза проводили через 10-14 дней после вскрытия кисты. Тщательная деэпителизация роговицы и лимба во время задней Э-Э позволяет предупредить это осложнение.

Укорочение нижнего свода наблюдалось у 2 (1,9%) пациентов, что связано, по нашему мнению, с наличием субконъюнктивальных рубцов возникших после многочисленных подконъюнктивальных инъекций при длительном лечении посттравматического увеита. В этих случаях показано формирование нижнего свода при помощи Аллосухожильных нитей.

Птоз нижнего века возник у 4 (3,9%) пациентов в результате перерастяжения фасциальных тканей нижнего свода длительным послеоперационным хемозом в 1 случае и первоначальной слабости нижнего века - в 3. Наличие этого осложнения не позволяло добиться оптимального косметического результата при протезировании и требовало обязательной хирургической коррекции путем каркасной пластики нижнего века.

Птоз верхнего века наблюдался в 5 (4,9%) случаях, у 3 пациентов. Из них в 4 случаях наличие посттравматического птоза отмечали до операции, в 1 возник после рассасывания инраоперационной ретробульбарной гематомы. В 2 случаях осложнение удалось корригировать формой индивидуального протеза.
В 3 случаях была выполнена операция укорочения леватора верхнего века.

Таким образом, 15 пациентов из 103 (14,7%) в результате посттравматических изменений и поздних послеоперационных осложнений нуждались в дополнительной хирургической коррекции, что в результате позволило получить стабильный хороший косметический и функциональный результат.

За все время наблюдений описанное в литературе осложнения смещение культи нам не разу не встречалось.

Таким образом послеоперационный период при правильной технике несет небольшое количество осложнений. Зная о причинах возникновения, методах предупреждения и лечения, можно избежать большего их числа.

Сироткина И.А., офтальмолог.

Статьи по теме

Вопросы и комментарии

Приведенная на сайте информация не является руководством к самолечению.
Возможны противопоказания. Необходима консультация специалиста!