Доверенность в СК "Ингосстрах-М" - открыть для печати.
|
Д О В Е Р Е Н Н О С Т Ь |
||||||||||||||||||||||
|
|
№ |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
две тысячи |
двенадцатого |
года |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
город (село) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Настоящей доверенностью я, |
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(указывается Ф.И.О. полностью) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предъявитель паспорта |
серия |
|
№ |
|
, |
выданного |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указывается дата выдачи) |
|
(указывается наименование выдавшего органа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
, |
проживающий (ая) по адресу: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указывается код подразделения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указывается адрес регистрации по месту жительства) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
поручаю |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указывается Ф.И.О. полностью) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
предъявителю паспорта |
серия |
|
№ |
|
, |
выданного |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указывается дата выдачи) |
|
(указывается наименование выдавшего органа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указывается адрес регистрации по месту жительства) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(далее – представитель) представлять мои интересы в Обществе с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 1045207042528) и зарегистрировать меня в указанной страховой медицинской организации в качестве застрахованного по обязательному медицинскому страхованию лица.
В связи с выполнением настоящего поручения я предоставляю представителю право:
-
сбора, подготовки любых, необходимых для выполнения данного поручения, документов;
-
подписи от моего имени всех необходимых документов, в том числе заявлений о выборе и (или) замене страховой медицинской организации, о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) и (или) переоформлении полиса, иных заявлений;
-
получения всех необходимых документов, связанных с выполнением настоящего поручения, в том числе временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, а также полиса обязательного медицинского страхования;
-
совершения всех иных необходимых действий, связанных с выполнением данного поручения.
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть передоверены другим лицам.
Доверенность действительна по тридцать первое декабря две тысячи двенадцатого года включительно.
|
Образец подписи доверителя |
|
удостоверяю: |
|
|
(указывается Ф.И.О. полностью) |
|
______________________
(подпись доверителя)
Организация, заверяющая доверенность (нужное отметить знаком √):
организация, в которой доверитель работает;
организация, в которой доверитель учится;
жилищно-эксплуатационной организации по месту жительства застрахованного лица;
стационарное лечебное учреждение, в котором застрахованное лицо находится на лечении;
иное: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
Наименование организации, заверяющей доверенность: |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
(должность лица, заверяющего доверенность) |
(подпись лица, заверяющего доверенность) |
(указывается Фамилия И.О.) |
|
|
|
М.П. |
|
|