Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса в СК "Ингосстрах-М" - открыть для печати.
В филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Челябинск
от ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса1
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (нужное отметить знаком «V»):
|
|
1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования |
|
1) в форме бумажного бланка |
|
2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования |
|
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем |
|
|
|
|
|
3) в составе универсальной электронной карты гражданина |
в связи с (нужное отметить знаком «V»):
|
|
1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства |
|
|
2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе |
|
|
3) ветхостью и непригодностью полиса |
|
|
4) утратой ранее выданного полиса |
|
|
5) окончанием срока действия полиса2 |
1. Сведения о застрахованном лице
|
1.1. |
|
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации3 |
1.2. Фамилия _____________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность4)
1.3. Имя _________________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии)5 ________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Категория застрахованного лица _________________________________________________________________________
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом6________________________________________
(подпись застрахованного лица или его представителя)
|
1.6. Пол: |
муж. |
|
жен. |
|
(нужное отметить знаком «V») |
1.7. Дата рождения « ____ » ____________________ ________ г.
(число месяц, год)
1.8. Место рождения _______________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.9. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________
1.10. Серия __________ 1.10. Номер____________________ 1.11. Дата выдачи « ____ » ____________________ ________ г.
1.12. Гражданство _________________________________________________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации7:
|
а) почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
б) субъект Российской Федерации ______________________________ |
(республика, край, область, округ)
в) район ____________________________________________ г) город ____________________________________________
д) населенный пункт ______________________________________________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________________________________________________
ж) № дома (владения) __________________ з) корпус (строение) ___________________ и) квартира ___________________
к) дата регистрации по месту жительства « ____ » ____________________ ________ г.
|
|
лицо без определенного места жительства8 |
1.14. Адрес места пребывания9 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
______________________________
1 Исправления не допускаются
2 Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования
3 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.18. не заполняются.
4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении
5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк
6 Поле, обязательное для заполнения
7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного
8 Отмечается знаком «V»
9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
|
а) почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
б) субъект Российской Федерации _______________________________ |
(республика, край, область, округ)
в) район ____________________________________________ г) город _____________________________________________
д) населенный пункт ______________________________________________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________________________________________________
ж) № дома (владения) ___________________ з) корпус (строение) ___________________ и) квартира __________________
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации1:
а) вид документа __________________________________________________________________________________________
б) серия ____________________________________________ в) номер _____________________________________________
в) кем и когда выдан _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ « ____ » ____________________ ________ г.
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства) с « ____ » ____________________ ________ г. по « ____ » ____________________ ________ г.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________________________________________
(при наличии)
1.18. Контактная информация:
1.18.1. Телефон (с кодом): домашний _______________________________ служебный _______________________________
1.18.2. Адрес электронной почты ____________________________________________________________________________
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных2
2.1. Фамилия _____________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя _________________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии) ________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
|
2.4. Пол: |
муж. |
|
жен. |
|
(нужное отметить знаком «V») |
2.5. Дата рождения « ____ » ____________________ ________ г.
(число месяц, год)
2.6. Место рождения _______________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица3
|
3.1. |
|
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе страховой медицинской организации4 |
3.2. Фамилия _____________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя _________________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: |
мать |
|
отец |
|
иное |
|
(нужное отметить знаком «V») |
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________
3.7. Серия ____________ 3.8. Номер_____________________ 3.9. Дата выдачи « ____ » ____________________ ________ г.
3.10. Контактный телефон: код ( ________________ ) домашний ___________________ служебный ____________________
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
5. Я ознакомлен с Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере ОМС на территории Челябинской области.
Мне предоставлена информация о правах застрахованного лица в сфере ОМС и контактные телефоны Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования.
______________________________/______________________________ Дата « ____ » ____________________ 201 __ г.
(подпись застрахованного лица/его представителя5)(расшифровка подписи)(число, месяц, год)
Заявление принял: ___________________________________/___________________________________
(подпись представителя страховой медицинской организации)(расшифровка подписи)
Дата « ____ » ____________________ 201 __ г. (число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство № _________________________________________________________________________
______________________________/______________________________
(подпись застрахованного лица/его представителя5)(расшифровка подписи) М.П.
______________________________
1 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования
2 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе
3 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
4 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2. - 3.10. заявления не заполняются.
5 Нужное подчеркнуть