Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в СК "Ингосстрах-М" - открыть для печати.
В филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Челябинск
от ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации1
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Челябинск в связи с (нужное отметить знаком «V»):
|
|
1) выбором страховой медицинской организации |
|
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года |
|
|
|
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства |
|
|
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования |
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком «V»):
|
|
1) в форме бумажного бланка |
|
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем |
|
|
|
3) в составе универсальной электронной карты гражданина |
|
|
4) отказ от получения полиса |
|
Номер полиса2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует3 |
|
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен
________________________________________
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия _____________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность4)
1.2. Имя _________________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии)5 ________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
1.4. Пол: |
муж. |
|
жен. |
|
(нужное отметить знаком «V») |
1.5. Категория застрахованного лица _________________________________________________________________________
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом6________________________________________
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6 Дата рождения « ____ » ____________________ ________ г.
(число месяц, год)
1.7. Место рождения _______________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________________________________________
1.9. Серия ___________ 1.9. Номер_____________________ 1.10. Дата выдачи « ____ » ____________________ ________ г.
1.11. Гражданство _________________________________________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации7:
|
а) почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
б) субъект Российской Федерации ______________________________ |
(республика, край, область, округ)
в) район ____________________________________________ г) город ____________________________________________
д) населенный пункт ______________________________________________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________________________________________________
ж) № дома (владения) __________________ з) корпус (строение) ___________________ и) квартира ___________________
к) дата регистрации по месту жительства « ____ » ____________________ ________ г.
______________________________
1 При заполнении заявления исправления не допускаются
2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца
3 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался
4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении
5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк
6 Поле, обязательное для заполнения
7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного
|
|
лицо без определенного места жительства1 |
1.13. Адрес места пребывания2 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
|
а) почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
б) субъект Российской Федерации _______________________________ |
(республика, край, область, округ)
в) район ____________________________________________ г) город _____________________________________________
д) населенный пункт ______________________________________________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________________________________________________
ж) № дома (владения) ___________________ з) корпус (строение) ___________________ и) квартира __________________
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации3:
а) вид документа __________________________________________________________________________________________
б) серия ____________________________________________ в) номер _____________________________________________
в) кем и когда выдан _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ « ____ » ____________________ ________ г.
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства) с « ____ » ____________________ ________ г. по « ____ » ____________________ ________ г.
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________________________________________
(при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний _______________________________ служебный _______________________________
1.17.2. Адрес электронной почты ____________________________________________________________________________
2. Сведения о представителе застрахованного лица4
2.1. Фамилия _____________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя _________________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении |
мать |
|
отец |
|
иное |
|
(нужное отметить знаком «V») |
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________
2.6. Серия __________________________________________ 2.7. Номер____________________________________________
2.8. Дата выдачи « ____ » ____________________ ________ г.
2.9. Контактный телефон: код ( ________________ ) домашний ____________________ служебный ____________________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
4. Я ознакомлен с Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере ОМС на территории Челябинской области.
Мне предоставлена информация о правах застрахованного лица в сфере ОМС и контактные телефоны Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования.
______________________________/______________________________ Дата « ____ » ____________________ 201 __ г.
Подпись застрахованного лица/его представителя5 Расшифровка подписи(число, месяц, год)
Заявление принял ___________________________________/___________________________________
Подпись представителя страховой медицинской организацииРасшифровка подписи
Выдано временное свидетельство № _________________________________________________________________________
Дата « ____ » ____________________ 201 __ г. ______________________________/______________________________
(число, месяц, год) Подпись застрахованного лица/его представителя5 Расшифровка подписи
М.П.
______________________________
1 Отмечается знаком «V»
2 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
3 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования
4Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
5Нужное подчеркнуть