Заявка на запись к врачу с сайта

Если вы не можете дозвониться или предпочитаете отвечать на вопросы, а не задавать их, то можете воспользоваться данной услугой нашего сайта и оставить заявку на посещение этого центра.

Если вы думаете посетить центр ближайшие 2 дня, то советуем самим дозвониться и записаться на прием. Так оно надежнее!

Для иногородних: при заполнении анкеты обязательно укажите ваш город и e-mail.


Ваше имя *
E-mail
Телефон *
Консультация, врач, обследование, лечение, проблема *
Дата, время посещения (ориентировочно) *
* - отмечены обязательные для заполнения поля
Напишите число цифрами
captcha