Физиотерапия в комплексной реабилитации пациентов с ПЛС с применением ПЛМБ

УДК 615.83 + 617.57
О.Э. Возницкая, И.Л. Плеханов, А.Э. Батуева, И.А.Атманский, Л.Г. Плеханов
ФГОУ ВПО «Уральский государственный университет физической культуры», ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Челябинск

Плечелопаточный синдром (ПЛС) – группа дегенеративных заболеваний околосуставных и внутрисуставных структур плечевого сустава, различных по этиологии и схожих по клинической картине. Распространенность, полиэтиологичность, омоложение патологии, недостаточная эффективность имеющихся методов лечения и реабилитации обусловливает поиск новых методик восстановительного лечения и междисциплинарный подход в их реализации. Сотрудники кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «ЧелГМА» в лечении ПЛС используют пролонгирование лечебно-медикаментозной блокады (ЛМБ) путем установки в ткани катетера для постоянного, достаточного подведения анестетика и лекарственных средств в причинную зону (патент на изобретение № 2408394 «Способ лечения плечелопаточного синдрома» от 10.01.2011 авторы: Плеханов И.Л., д.м.н. Атманский И.Л., к.м.н. Плеханов Л.Г.). Катетер фиксируется кожным швом, накладывается асептическая повязка. Катетер может оставаться в тканях до 3-5 дней, лекарственное вещество вводится дробно или постоянно при помощи помпы. Метод позволяет получить длительное адекватное обезболивание, разорвать «порочный болевой круг», с первого дня активно использовать ЛФК, является пусковым фактором в комплексе реабилитационных мероприятий. Разработана программа комплексной реабилитации пациентов с ПЛС, включающая применение пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад (ПЛМБ) (авторский метод), лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, санаторно-курортное лечение. Применение физиотерапии (ФТ) в программе имеет особенности, связанные с проведением ПЛМБ, что потребовало специального обоснования назначения физических факторов.

Цель работы: разработка физиотерапии для программы комплексной реабилитации пациентов с плечелопаточным синдромом с применением пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад.

При применении ПЛМБ с 2008г. пролечено 36 пациентовс плечелопаточным синдромом в возрасте от 32 до 68 лет, среди них 23 мужчины и 13 женщин. При госпитализации после проведения ПЛМБ всем пациентам с установленным катетером начат курс физиотерапии по разработанной методике и лечебной физкультуры. После стационарного лечения пациенты продолжили лечение на амбулаторном этапе, наблюдались в течение 1 года.

1. Содержание и задачи этапов реабилитации

В программе реабилитации пациентов с ПЛС с применением ПЛМБ выделено 4 периода. Организация этапной реабилитации больных с плечелопаточным синдром при применении пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад, задачи и содержание реабилитации схематично представлены в табл. 1.

Таблица 1

Организация этапной реабилитации больных с плечелопаточным синдром при применении пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад

2. Факторы, определяющие особенности физиотерапии

Назначение физиотерапии при лечении плечелопаточного синдрома с применением ПЛМБ показано и обосновано с первого дня установки катетера, имеет ряд особенностей, связанных с проведением блокады и причиной развития синдрома.

2.1. Факторы, определяющие особенности назначения физиотерапии в период проведения ПЛМБ, связанные с методикой блокады:

• наличие неметаллического полого инородного тела в тканях, содержащего нагреваемую жидкость (сосудистый гибкий пластиковый катетер, внутри возможно наличие лекарственного вещества);
• фиксация катетера кожным швом, наличие асептической повязки;
• возможная установка катетера в поддельтовидное пространство по переднему или заднему краю дельтовидной мышцы.
• отсутствие кровоточивости и гематом вследствие особенностей методики проведения блокады, ее малотравматичности, соотношения размеров первичного отверстия и катетера.

2.2. Особенности физиотерапии определяются этиологией ПЛС. Имеются две группы причин плечелопаточного синдрома:

А. нейорефлекторное воздействие на плечевой сустав при вертеброгенной патологии;
Б. органические поражения сустава и периартикулярных тканей (застарелые травмы плеча, мышц и связочного аппарата плечевого пояса, перенапряжение мышц при физических нагрузках и др.).

3. Особенности физиотерапии на разных этапах реабилитации

3.1. Физиотерапия в периоде проведения пролонгированных блокад Основные принципы физиотерапии при проведении ПЛМБ:

1. Не применимы методики с контактным наложением гидрофильных электродов на область плечевого сустава из-за возможности нарушения стерильности в области катетера: гальванизация, лекарственный электрофорез, диадинамотерапия, амплипульстерапия, интерференцтерапия, электростимуляция и др.

2. Эти же методики могут быть применены паравертебрально на область шейно-грудного отдела позвоночника при условии исключения контакта электрода с асептической повязкой, подтекания жидкости с прокладки.

3. Разрешены методики с неконтактным воздействием на область плечевого сустава: дарсонвализация (возможно воздействие через сухую и влажную повязку), магнитотерапия (возможно воздействие через сухую и влажную повязку, одежду), низкоинтенсивная лазеротерапия.

4. Ультразвуковое воздействие в этом периоде не имеет абсолютных противопоказаний со стороны наличия катетера, но органичено из-за вероятной остроты процесса и невозможности полноценного воздействия на плечевой сустав. Применимо паравертебральное воздействие.

5. Электрические и электромагнитные поля высоких и ультравысоких частот не применимы на область сустава. Эти физические факторы могут назначаться неконтактно, но возможность применения их в период блокад должна быть дополнительно научно аргументирована. Наличие, даже кратковременное, жидкости в полости катетера, различная плотность тканей и повышенное содержание в них жидкости после введения 20 мл анестетика может привести к локальному перегреву и ожогу. От применения высокочастотных процедур на область плечевого сустава в период ПЛМБ необходимо воздержаться до получения убедительных данных о безопасности.

6. Задачи физиотерапии совпадают с задачами периода. Учитывая, что обезболивание достигается путем ПЛМБ, анальгетический эффект не является ведущим при выборе метода физиотерапии. Этот эффект может быть полезным при болевом синдроме в области спины и шеи вследствие ветебральной патологии; методики с выраженным обезболивающим эффектом могут быть назначены паравертебрально.

7. Нежелательно назначение в проекции установленного катетера (средняя часть дельтовидной мышцы) методик, при которых возможна микротравматизация тканей при механическом воздействии: ультразвуковая терапия, фонофорез лекарственных веществ, вибротерапия.

9. Перед физиопроцедурой область повязки и катетера дополнительно покрыть стерильной салфеткой для гарантии сохранения асептических условий. Низкоинтенсивную магнитотерапию при наличии одежды проводить через одежду.

10. В период поведения блокад физиотерапия назначается с целью улучшения трофики и микроциркуляции в тканях, снятия патологического спазма, уменьшения дистрофических изменений, уменьшения вегетативных влияний, рефлекторного воздействия, подготовки тканей к ЛФК.

При выборе физического фактора на всех этапах учитывают общие методологические принципы назначения физических факторов и противопоказания к физиотерапии. Таким образом, на область сустава и паравертебрально назначают магнитотерапию, дарсонвализацию, лазеротерапию. Паравертебрально могут быть назначены дополнительно импульсные токи (амплипульстерапия, диадинамотерапия, интерференцтерапия), ультразвуковая терапия, ультрафиолетовое облучение.

3.2. Физиотерапия в функциональном периоде

В функциональном периоде катетер удаляют, снимаются технические ограничения по выбору физических методов лечения. Продолжают методики, начатые в первом периоде, изменяя параметры воздействия, назначают новые методики в соответствии с принципом динамичности физиотерапии. После удаления катетера и эпителизации кожного дефекта на область сустава назначают процедуры с контактным наложением электродов. Возможно назначение процедур при наличии сухой корочки; для исключения мацерации и инфицирования воздействие на область самой корочки исключают путем сдвигания электрода или покрытия ее специальным куском медицинской клеенки; после процедуры возможно применение местно подсушивающего антисептического раствора. Отсутствие остроты в процессе, острой боли позволяет разнообразно и интенсивно использовать методы физиотерапии.

Применяют импульсные токи (амплупульстерапию, диадинамотерапию, интерференцтерапию) на область сустава и паравертебрально сегментарно; продолжают начатые ранее методики магнитотерапии, дарсонвализации, лазеротерапии. Показано назначение ультразвуковой терапии, фонофореза лекарственных веществ (гидрокортизона, долобене-геля, фастум-геля, пелана). Во второй половине периода паказана озокеритотерапия. Процедуры теплолечения обладают выраженным трофическим, спазмолитическим, дефиброзирующим эффектом. Особенно эффективно проведение озокеритотерапии перед процедурой лечебной гимнастики: подготовленные таким образом ткани более эластичны, увеличивается объем пассивных движений, легче происходит разработка активных движений, проведение гимнастики безболезненно и более комфортно для пациента.

Основной задачей периода является полное восстановление движений в суставе. Наибольшую эффективность в лечении контрактуры показали применение импульсных токов, ультразвуковой терапии, озокеритотерапии и их сочетание: 1. Интерференционные токи и ультразвуковая терапия; 2. Синусоидальные токи и ультразвуковая терапия; 3. Синусоидальные токи и озкеритовые аппликации; 4. Ультразвуковая терапия и озкеритовые аппликации. Процедуры проводятся непосредственно одна за другой (применение «последовательное, близкое к сочетанному») или проводится курс одного лечения, затем назначается следующий фактор.

3.3. Физиотерапия в восстановительном периодеиграет меньшую роль в комплексе реабилитационных мероприятий. Это связано с высокой физиотерапевтической нагрузкой на организм в функциональном периоде и изменившимися задачами. Подвижность сустава восстановлена, на первое место выходит задача по увеличению мышечного тонуса, укреплению атрофированных мышц, созданию мышечного корсета. Это задачи ЛФК.

Физиотерапия может быть применена в виде методик:

• электростимуляции ослабленных мышц плечевого пояса;
• симптоматической коррекции вновь появившихся жалоб;
• при долечивании в условиях санатория;
• грязелечения, гальваногрязелечения в условиях поликлиники при полной ремиссии для закрепления достигнутого эффекта и профилактики дальнейшего развития дегенеративно-дистрофического процесса.

3.4. Физиотерапия в поддерживающем периоде

Учитывая дегенеративно-дистрофическую природу заболевания, поддерживающий период продолжается постоянно. Курсы профилактического лечения в условиях поликлиники рекомендуются 1-2 раза в год с целью периодического интенсивного улучшения кровотока, микроциркуляции, влияния на изменяющийся со временем мышечный тонус, устранения формирующихся функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах. Хороший лечебно-профилактический эффект в виде продления ремиссии на 6-12 мес., длительного купирования начинающихся мышечных болевых синдромов показали следующие методики:

1. СМТ на шейно-воротниковую зону паравертебрально и плечевой сустав поперечно № 10–12;
2. Фонофорез гидрокортизона паравертебрально на шейно-грудной отдел и плечевой сустав № 10–15;
3. Курс аплипульстерапии № 10–12, затем курс ультразвуковой терапии № 10-12 по вышеуказанным методикам;
4. Магнитотерапия на плечевой сустав и паравертебрально № 10–15;
5. Различные варианты грязелечения.

На санаторно-курортном лечении показаны различные методики грязелечения, ванны (скипидарные, хлоридно-натриевые, сероводородные, радоновые), подводный душ-массаж.

4. Особенности физиотерапии при первичном органическом поражении периартикулярных тканей плечевого сустава.

1. Патогенез данного варианта плечелопаточного синдрома подразумевает наличие в тканях неактивного вялотекущего асептического воспалительного процесса. Это обусловливает эффект от применения на область сустава методов физиотерапии с выраженным противовоспалительным действием в функциональном периоде реабилитации: электрического поля ультравысокой частоты, дециметроволновой терапии. Методы высокочастотной электротерапии не назначают в период проведения блокад при наличии катетера. Проведение индуктотермии технически неудобно, а сантиметроволновой терапии неэффективно при данной локализации процесса.
2. Применимы все методики физиолечения, перечисленные для лечения плечелопаточного синдрома вследствие остеохондроза. Особенно показана магнитотерапия из-за выраженного вазоактивного, трофического и репаративного эффекта, ультразвуковая терапия.
3. Возможно применение СМТ-терапии в режиме электростимуляции на дельтовидную и надостную мышцу;
4. Требуется особый контроль за проведением озокеритотерапии, растяжение капсулы плечевого сустава вследствие выраженного спазмолитического эффекта может усилить болевой синдром или нестабильность в суставе.
5. При застарелых травмах, хроническом перенапряжении периартикулярных тканей боль значительно ограничивает подвижность сустава, но боль не причина, а симптом хронической продолжающейся травматизации, неполноценной репарации, вялотекущего воспалительного процесса. Таким пациентам ПЛМБ показана как симптоматическая помощь, а не пусковой момент в активации. Увеличение объема движений у таких пациентов может спровоцировать дополнительную травматизацию тканей, в дальнейшем боль и ограничение подвижности может рецидивировать. Формирующаяся в условиях гипоксии соединительная ткань непрочна, при чрезмерно активной, неадекватной, преждевременной нагрузке возможны повторные травматизации той же зоне. Активацию проводят индивидуально под контролем ортопеда. В ряде случаев возможно применение лонгет и ортезов. При этом магнитное поле и электрическое поле ультравысокой частоты обладают достаточной проникающей способностью для назначения через гипс, ткань, лонгету; в отличие от ультравысокочастотной терапии, магнитотерапия может быть назначена при наличии металла в материале ортопедического изделия.

Вывод. Разработана схема применения физиотерапии в программе комплексной реабилитации пациентов с плечелопаточным синдромом с применением нового метода пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад.

Возницкая О.Э., КМН, доцент кафедры спортивной медицины и физической реабилитации
Уральского государственного университета физической культуры (г.Челябинск);
тел.: 8–351–233–42–91; e-mail: walto70@yandex.ru

Напечатано: Вестник ЮУрРГУ № 39 (256), 2011. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 29.. – С. 70-74